大病历2
江苏省人民医院住院病历
姓名：张丽娟 性别：女
年龄：52岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：教师
籍贯：江苏苏州 病史陈述者：患者本人
入院时间：2023-04-15 记录时间：2023-04-20
主诉：反复腹泻、黏液血便6个月，加重伴体重下降10kg。
现病史：患者6个月前无明显诱因出现腹泻，每日4-6次，呈稀糊状，含黏液及暗红色血液，伴左下腹隐痛，排便后缓解。自服“蒙脱石散”效果欠佳。近2月症状加重，腹泻增至每日8-10次，伴发热（体温最高38.5℃）、乏力、食欲减退，体重下降10kg。外院肠镜示“乙状结肠及直肠黏膜弥漫性充血、糜烂，多发浅溃疡”，病理提示“隐窝脓肿”。为进一步诊治转入我院。
既往史：高血压病史5年，口服“氨氯地平”控制。否认肝炎、结核病史。无手术史及药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好，无疫区接触史，无特殊饮食偏好。
婚育史：适龄结婚，育有一女，体健。
家族史：母亲患类风湿性关节炎，父亲患结肠癌去世。
体格检查
T 37.6℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 135/85mmHg
一般状况：发育正常，营养差（BMI 17.2），神清，自主体位，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：面色苍白，皮肤干燥，无黄染、皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：无特殊异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部：腹平软，左下腹轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进（8次/分）。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
实验室及其他检查
- 血常规：WBC 11.2×10⁹/L↑，Hb 82g/L↓，PLT 450×10⁹/L↑。
- 血生化：CRP 48mg/L↑，ESR 65mm/h↑，ALB 28g/L↓。
- 便常规：黏液血便，红细胞（+++），白细胞（++），潜血（+++）。
- 肠镜：乙状结肠至直肠黏膜广泛充血、糜烂，多发不规则溃疡，表面覆脓苔。
- 腹部CT：结肠壁增厚，以左半结肠为著，周围脂肪间隙模糊。
摘要
张丽娟，女，52岁，因反复腹泻、黏液血便6个月，加重伴体重下降10kg入院。患者腹泻伴血便，外院肠镜及病理提示炎症性肠病可能。查体示左下腹压痛，实验室检查示贫血、低蛋白血症、炎症指标升高，影像学支持结肠病变。
初步诊断：
- 溃疡性结肠炎（活动期，广泛结肠型）
- 中度贫血
- 低蛋白血症
- 营养不良
医生签名：________/李阳